Definição:
As úlceras por pressão (também conhecidas como “escaras”), são lesões
cutâneas que se produzem em consequência de uma falta de irrigação sanguínea,
devido a uma pressão exercida entre o peso do corpo e uma superfície,
promovendo a uma saliência óssea, nas zonas em que esta foi pressionado durante
muito tempo (horas, dias...), como por exemplo, uma cama, uma cadeira de rodas,
um molde, uma tala ou outro objeto rígido.
Causas:
A pele conta com uma rica
irrigação sanguínea que leva o oxigênio a todas as suas camadas. Se essa
irrigação for interrompida por mais de 2 ou 3 horas, a pele morre (começando
pela epiderme (camada externa))! Uma causa frequente no interrompimento de irrigação
na pele é a pressão. A camada de gordura do nosso corpo (principalmente sobre
as saliências ósseas), atua como uma “almofada”, evitando assim, que os vasos
sanguíneos se tapem.
As pessoas que não podem mexer-se
estão mais propensas a desenvolver úlceras por pressão. Estamos falando de pessoas muito debilitadas, paralisadas e/ou
recluídas. Os indivíduos que não são capazes de sentir dor e/ou incomodo,
também são susceptíveis à úlcera. A lesão de um nervo (causada por uma ferida,
uma pancada, diabetes, entre outras.) reduz a capacidade de sentir dor. E esta
capacidade de percepção, também pode ser reduzida pelo coma.
As pessoas desnutridas precisam
da camada protetora de gordura. Por haver essa falta de “camada de gordura” e
privada de nutrientes essenciais, o risco de desenvolverem úlceras por pressão
é maior e havendo a úlcera, a ferida tem mais dificuldade na sua reconstituição
durante o tratamento.
Outros tipos de danos à camada
externa da pele podem também causar úlceras. Roupas inapropriadas, lençóis
enrugados ou a fricção dos sapatos contra a pele podem contribuir para a
lesionar. A exposição prolongada à umidade (muitas vezes por transpiração excessiva, urina e/ou fezes) podem danificar a superfície da pele, tornando
muito provável a úlcera por pressão.
Sintomas:
Normalmente, as úlceras por
pressão provocam uma certa dor e coceira excessiva. Nas pessoas com a sensibilidade
afetada podem, até mesmo, desenvolver úlceras graves e profundas sem sentir a
dor.
Sinais: (as úlceras por pressão é classificada por estágios.):
“Estágio I: eritema não branqueável:
Pele intacta, com rubor não branqueável, numa área localizada,
normalmente sobre uma proeminência óssea.
O estágio I pode ser
difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros, visto que nestes
o branqueamento pode não ser visível, a sua cor, porém, pode ser diferente da
pele ao redor. A área pode estar dolorida, endurecida, mole, mais quente ou
mais fria comparativamente ao tecido adjacente. Este estágio pode ser
indicativo de pessoas “em risco”.
Estágio II: perda parcial da espessura da pele:
Perda parcial da espessura da
derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho –
rosa sem esfacelo. Pode também se apresentar como flictena fechada ou aberta,
preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se ainda, como uma úlcera brilhante
ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de lesão profunda).
As características deste estágio
não devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abrasão,
dermatite associada à incontinência, maceração ou escoriações.
Estágio III: Perda total da espessura da pele:
Perda total da espessura
tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas não
estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido
desvitalizado (fibrina úmida), mas este não oculta a profundidade da perda tecidual.
Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.
A profundidade de uma úlcera de
estágio III varia de acordo com a localização anatômica. A asa do nariz,
orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma
úlcera de estágio III pode ser superficial.
Em contrapartida, em zonas com
tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras por pressão de estágio
III extremamente profundas. O osso e o tendão não são visíveis ou diretamente
palpáveis.
Estágio IV: Perda total da espessura dos tecidos:
Perda total da espessura dos
tecidos com exposição dos ossos, tendões ou músculos. Neste caso, o tecido
desvitalizado (fibrina úmida) e/ou tecido necrótico podem estar recentes.
A profundidade de uma úlcera por
pressão de estágio IV varia com a localização anatômica. Frequentemente são
cavitadas e fistulizadas. A asa do nariz, orelhas, região
occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e
estas úlceras podem ser superficiais.
Uma úlcera de estágio IV pode
atingir o músculo e/ou estruturas de suporte (i.e.fáscia, tendão ou cápsula
articular), tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe
osso ou músculo visível ou diretamente palpável.
Outros estágios:
Inclassificáveis/Não
graduáveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos - profundidade
indeterminada.
Perda total da espessura dos
tecidos, na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença de
tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou
escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.
Até que seja removido tecido
necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não
pode ser determinada; é no entanto uma úlcera de estágio III ou IV.
Obs. Uma escara estável (seca,
aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso
biológico natural e não deve ser removida.
Suspeita de lesão nos tecidos profundos:
Área vermelha escura ou púrpura
localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue,
provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão e/ou forças de
torção. A área pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, úmido,
quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.
A lesão dos tecidos profundos
pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A
evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida
escura.
A ferida pode evoluir
adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico
(escara). A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido dicionais
mesmo com o tratamento adequado.”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013)
Prevenção:
A prevenção é a prioridade máxima
em relação às úlceras, incluindo a participação de familiares, assistentes e da
equipe de enfermagem. A cautelosa inspeção diária da pele das pessoas acamadas, permite detectar a vermelhidão inicial. Qualquer sinal de vermelhidão
indica a necessidade de uma ação imediata, para evitar que a pele se rompa.
As saliências ósseas podem ser
protegidas com materiais moles, como o algodão ou a lã esponjosa. Pode-se colocar
almofadas na cama, na cadeira e na cadeira de rodas (para reduzir a pressão). Para
aquele que não pode mexer-se sozinho, deve-se mudar a posição com frequência; a
recomendação habitual é fazê-la de 2 horas em 2 horas e manter a sua pele limpa
e seca. Aqueles que ficam muito tempo acamado, pode usar o colchão caixa de ovo, pneumático (diminuir a pressão e proporcionar alívio), para os que têm muitas úlceras por
pressão profundas, podem precisar de um colchão com suspensão de ar.
Hidratar a pele do corpo com
creme hidratante pelo menos 1x/dia (de preferência hidratantes sem álcool, com
menos cheiro e coloração possível).
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| Colchão Pneumático |
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| Colchão Caixa de Ovo |
NÃO FAZER: usar colchões, travesseiros ou almofadas COM botões
ou furos.
Tratamento não cirurgico:
Tratar
uma úlcera por pressão é muito mais difícil do que evitá-la. Felizmente, nas
suas primeiras etapas, as úlceras por decúbito costumam sarar por “conta
própria”, logo que se elimine a pressão sobre a pele.
Cada úlcera deve ser tratada de
acordo com seu estágio (análise das bordas, largura, profundidade, aspecto...)e
necessidades do “momento”. Avaliação feita por um enfermeiro. Portanto, não
colocarei especificações, pois a mesma deverá ser avaliada por um profissional.
Citarei apenas alguns dos materiais utilizados em úlceras: Hidrofimle
(filme transparente); Hidrogel; Hidrocolóide; Alginato de Calcio; Hidrofibra;
Espuma de Poliuretano, Gaze e Solução Fisiológica. Cada um tem um tamanho ou
deve-se adequá-lo à necessidade da úlcera.
As úlceras por pressão são
difíceis de tratar. Alguns casos requerem o transplante de pele sã para a zona
danificada. Infelizmente, este tipo de cirurgia nem sempre é possível,
especialmente nas pessoas de idade, frágeis, que apresentam desnutrição. Quando
uma infecção se desenvolve no mais profundo de uma úlcera, antibióticos são
administrados. Os ossos situados por baixo de uma úlcera podem infectar-se;
esta infecção (osteomielite) é extremamente difícil de curar, pode passar para
a corrente sanguínea e propagar-se a outros órgãos, tornando necessário o
tratamento com um antibiótico durante muitas semanas.
NÃO FAZER: colocar a mão na ferida (principalmente sem luvas
estéreis), lavar o local com qualquer outro produto que não seja a solução
fisiológica, friccionar o local com qualquer material (até mesmo com a gaze), deixar
o local exposto.
Nutrição:
A nutrição e hidratação adequadas
promovem uma pele mais resistente e elástica e em melhores condições de
manter-se íntegra. A dieta deve ser balanceada, ou seja, conter todos os
nutrientes necessários ao bom funcionamento do organismo (proteínas, vitaminas,
carboidratos e sais minerais) e em quantidades adequadas para cada pessoa. A
quantidade e qualidade dos líquidos ingeridos, também são fundamentais à
prevenção ao bom funcionamento do organismo (proteínas, vitaminas,
carboidratante e os refrigerantes e sucos artificiais devem ser evitados.
Deve-se evitar a desnutrição e a obesidade.
Procedimentos cirúrgicos:
Indicado
para pacientes com úlceras de grau III/IV, que não respondem ao tratamento
conservador optimizado, situação médica e nutricional estabilizada, programa de
esvaziamento vesical e intestinal adequado, suspensão de hábitos tabágicos, e
aceitação dos riscos e da necessidade de um programa de reabilitação pós cirúrgico
prolongado para redução das recorrências.
